	코로나19 피해 예술단체 임차료 지원신청서 (개인용)

Ⅰ. 신청서

신청개요	성 명 000							활동지역 경남 00시(군)
	연 락 처 010-1111-1111						E - mail momomo@gcaf.or.kr
	데뷔년도 2017. 10. 12.						생년월일 1980. 10. 12.
활동장르	□ 문학 □ 시각 □ 연극 □ 무용 □ 음악 □ 전통 □ 다원 □ 기타
예술활동	예술인 소개, 활동방향, 가치관 등 자유기재
주요활동	최근 3년 이내 대표 실적 및 수상경력 등 2018 대한민국 연극 페스티벌 / 작품명 ‘후에’ / 최우수상 수상(문체부장관상)
공간명칭	윤치원 공연연습실			공간용도					공연팀 연습 및 수강 등
공간주소	경남 합천군 덕곡면 학리1길 58
공간유형	1순위	연습실(작업실) □	2순위			사무실 □				3순위	기타(세미나실 등) □
신청금액	금900,000원(금구십만원)
계 약 자	윤치원 * 본인이 아닐 경우 가족관계 증명서 첨부(이외 작업실 쉐어 등 지원 불가)
운영기간	총운영기간 2019. 00. 00. ~ 2020. 00. 00.
	임차계약기간 2019. 00. 00. ~ 2020. 00. 00.
지원기간	지원신청기간( )개월 ※최대3개월 지원
월임차료	300,000원				지 급 일				매월 00일 지급
공간 총 면적	00㎡ (00평)

코로나19 지원금을 위와 같이 신청하며 거짓 없이 기재내용과 첨부서류를 제출합니다.

2020년 5 월 27 일
신 청 자 :	(인/서명)

(재)경남문화예술진흥원장 귀중

Ⅱ. 전문예술인 증빙자료

1

전문예술인 증빙자료

□ 전문 예술인을 증빙할 수 있는 객관적인 자료 제출

아래 예시 중 2중 1택 증빙

1) 예술인활동증명 확인서

- 한국예술인복지재단에서 발급 받은 확인서 첨부

https://www.kawfartist.kr/hkor/userMain/hkorMain.do?sso=ok

2) 예술활동 자료 첨부

- 아래 예시를 참고하여 예술활동을 증빙할 수 있는 자료 첨부

- 음악 : 앨범, 공연포스터(독주회, 공연 등 인쇄물 실제사진)

- 문학 : 출판서적 등 활동자료

- 시각 : 개인전, 단체전 등 활동자료

- 무용, 연극 : 참여작품 리플렛 출연진자료 등 활동자료

Ⅲ. 증빙자료

1

운영공간 증빙사진

건물간판(외부)	건물입구(외부)
객석사진(내부)	무대사진(내부)
공간활용(활동)사진 1	공간활용(활동)사진 2

* 위 사진은 이해를 돕기 위한 참고사진임.(외부 2장, 내부2장, 활동 2장)

2

임차 증빙서류

□ 임차 증빙서류 : 임대차계약서, 거래내역서

(20년 1월~10월 중 3개월치 월세 지출자료) 등 첨부

Ⅳ. 제출자료

1

증빙서류

□ 개인 증빙서류 : 초본(주민번호 뒷자리 비공개), 통장사본

Ⅳ. 제출자료

2

도내 활동 실적 증빙자료

◉ 대표활동실적
실적관련 홍보물 사진(이하 동일) 행사명/일시/장소가 적혀 있어야함	행사진행사진(이하 동일)
제3회 문화다양성 창작시 음악축제 / 2019.11.02. / 김해 문화의전당 누리홀

◉ 2019년도 ※ Ⅱ-1 전문예술인 증빙에서 예술인활동증명을 첨부한 경우 19, 18, 17 실적을 기입하지 않아도 인정됨
2019 경남만화웹툰페스티벌 / 2019.11.08. / 창원 문성대학교 내

◉ 2018년도
2018 근로자가요제 / 2018.10.23. / 제3아파트형공장 내

◉ 2017년도
2017문화예술교육축제 / 2017.10.14. / 창원 오동동 문화광장

Ⅳ. 제출자료

3

성범죄 관련 예방서약서, 개인정보 제공․이용 동의 안내

(필수사항, 서명 후 스캔/전자서명 완료된 파일 제출)

	개인정보제공․이용 동의 안내
(재)경남문화예술진흥원은 ｢코로나19 피해 예술단체 손실보상금 지원사업｣ 지원을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집․이용합니다. 1. 개인정보 수집․이용목적 - 해당사업 관련 자료축적 및 교부금 지급 관련 등 2. 개인정보 수집항목 - 성명, 생년월일, 주소, 전자우편주소, 휴대전화번호 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 제출일로부터 3년간 보관되며 이후 파기 4. 동의 거부 시 불이익 내용 - 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. - 다만, 동의하지 않을 경우 심사과정에서 제외됩니다. ※ 개인정보는 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
고유식별정보(생년월일) 처리에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
생년월일 : 성명 : (인/서명)

성희롱․성폭력 예방 등에 관한 서약서

「코로나19 피해 예술단체 손실보상금 지원사업」에 신청하는 본 단체는, 성희롱․성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱․성폭력의 예방을 위해 단체 소속인 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱․성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱․성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 경남문화예술진흥원 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2020년   월   일

성    명 :                (인/서명)

(재)경남문화예술진흥원장 귀하